●個人情報のお取り扱いについて

    以下は、一般社団法人 日本保険代理業認定協会の『審査・認定』のお申込みフォームです。
    下記のフォームをご記入のうえお申込みください。お申込み後、事務局よりご連絡をいたします。

    ●お申込者(氏名)※(必須)
    お名前(漢字)
    お名前(フリガナ)

    ●会社名※(必須)

    ●部署

    ●役職※(必須)

    ●郵便番号 (半⾓英数字)※(必須)(ハイフンは不要です)

    ●住所※(必須)

    ●電話番号(半⾓英数字)※(必須)(ハイフンは不要です)

    ●メールアドレス(半⾓英数字)※(必須)

    ●メールアドレス(確認用)(半⾓英数字)※(必須)

    ●ご連絡⽅法※(必須)

    ▼審査・認定の申込みは、「正会員(※注)代理申請」または「代理店直接申請」のいずれかを選び、以下をすべてご⼊⼒ください
    (※注)正会員は、日本創倫株式会社セブンスターズコンサルティング株式会社株式会社Accompanist の3社です。(2024年4月現在)

    ●審査・認定の申込み※(必須)

    ▶︎「正会員代理申請」の場合は、正会員名をご記入ください

    ●登録代理店名※(必須)

    ●代表者(氏名)※(必須)
    お名前(漢字)
    お名前(フリガナ)

    ●登録拠点数※(必須)

    ●役職員数※(必須)

    ●ホームページ(半⾓英数字)※(必須)

    確認画面は表示されません。入力内容をよくご確認の上送信ボタンを押してください。